表１　夜尿症質問紙

〔下記の質問に○印あるいはご記入ください〕

お子さまのお名前＿＿＿＿＿＿＿＿殿

お子さまは１年間以上継続して夜尿が消失したことがありますか。 　　 　　　　 （ない・ある）

現在、夜尿は週に４日以上ありますか。　　　　　 　　 　 　　 （週４日以上ある・もっと少ない）

現在、日中、パンツにおしっこをもらすことがありますか。　　　　　　　　　 　 　　 （ない・ある）

普段、必要以上によく水分をがぶのみしていますか。　　　 　 　　　　 　 　　　 　 （ない・ある）

ご家族で夜尿が小学校４年生まであった方がいますか。　　　　　　　　　　　 　（いない・いる）

その方はどなたですか。　　　　　　　　　　 （○印）父・母・兄・弟・姉・妹・その他（　　　　）

これまで、夜尿の治療薬として三環系抗うつ剤（トフラニール・トリプタノール・アナフラニール） を内服したことがありますか。　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　 　 　 　　 　 　 (ない・ある）

内服したことがある場合、食欲不振、嘔吐などの副作用がありましたか。　　　　(ない・ある）

その他の夜尿の治療薬を飲んだことがありますか。　 　　 　　　 　　　 　　　　 　 （ない・ある）

ある場合、お薬の名前に○印と効果の有無について具体的にお書きください。

［薬の名前　　　　　　　　　　効果　有　無］　［薬の名前　　　　　　　　　　効果　有　無］ ［薬の名前　　　　　　　　　　効果　有　無］　［薬の名前　　　　　　　　　　効果　有　無］ ［薬の名前　　　　　　　　　　効果　有　無］　［薬の名前　　　　　　　　　　効果　有　無］

現在、アレルギー性鼻炎などの鼻炎がありますか。　　　　　　　　　　　　　 　 　　（ない・ある）

現在、喘息がありますか。　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　　　 　 　　 　 　 　　　 （ない・ある）

喘息がある場合、気管支拡張剤（テオドールやテオロング等）を毎日内服していますか。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　　 　 　（飲んでいない・いる）

内服している場合、薬の名前は　　　　　　　　 　　　 　　 　 （　　　　　　　　 　　 　　　　 　　）

これまでに、けいれんやひきつけを起こしたことがありますか。　　　　　　　　　　 （ない・ある）

けいれんを予防するお薬を飲んでいますか。　　　　　　　　　　 　　　 　 （飲んでいない・いる）

半年以内に転居や転校しましたか。　　　　　　　　　　　　 　　　　 　　 　　　　　 　　（ない・ある）

現在、登校拒否や心身症と思われる症状がありますか。　　 　 　　　　 　 　 　 　 （ない・ある）

身長は高い方ですか、低い方ですか。　　　　　 　　　　　　　　　　 　 　 　　 （高い・普通・低い）

学業成績はどうですか。　 　　　　 　　　 　　　　　　　 　　 　　　 　 　 　 　 　 （よい・普通・悪い）

これまで入院を必要とするような病気にかかったことがありますか。　　 　　　　　（ない・ある）

「ある」場合、具体的にお書き下さい。　 　　 （　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　 　 　 　　　）